Társadalombiztosítási támogatás mellett, egészségügyi szolgáltatás keretében igénybe lehet venni például tb támogatottan orvosi ellátást (háziorvosi, járó-, fekvőbeteg ellátást, rehabilitációs ellátást), betegszállítást, továbbá támogatottan járnak adott gyógyszerek-, gyógyászati-segédeszközök-, és gyógyfürdő ellátások. Mielőtt azonban megnéznénk, hogy milyen korlátozással nyújtható a megállapodás alapján a fenti egészségügyi szolgáltatás, előtte tekintsük át, hogy ki köthet egészségügyi szolgáltatásra megállapodást!
Megállapodás megkötésére jogosultak
Egészségügyi szolgáltatásra megállapodást köthet az a természetes személy, aki a társadalombiztosítás ellátásaira jogosultakról, valamint ezen ellátások fedezetéről szóló 2019. évi CXXII. törvény (a továbbiakban: Tbj.) alapján nem biztosított és egészségügyi szolgáltatásra egyéb jogcímen (a Tbj. 22. §-ában foglalt adott jogcímeken) sem jogosult. Azaz egészségügyi szolgáltatásra megállapodást köthet akár magyar, akár más állampolgárságú személy. A feltétel csak az, hogy ne legyen se biztosított, se egészségügyi szolgáltatásra egyébként jogosult személy.
A természetes személy a fenti megállapodást saját maga, valamint a vele együtt élő gyermeke egészségügyi szolgáltatásának biztosítására kötheti meg. Továbbá egészségügyi szolgáltatásra megállapodás köthető Magyarországon lévő oktatási intézményben, nappali oktatás keretében tanuló külföldi állampolgárra is. Azaz a megállapodás irányulhat a nagykorú személy, vagy 18 évesnél fiatalabb gyermek egészségügyi ellátására.
Az egészségügyi szolgáltatásra szóló megállapodás tartalma
A megállapodásnak tartalmaznia kell:
- a szerződő felek megnevezését, címét, valamint
- a megállapodást kötő személynek, illetőleg a kedvezményezettnek a nyilvántartásra, adatszolgáltatásra vonatkozó rendelkezések szerinti adatait,
- a fizetendő járulék alapját vagy összegét,
- a szerződés keltét, s ha a járulékfizetési kötelezettség (a szerződés hatálya) ettől eltér, ennek időpontját,
- a megállapodást kötni kívánó személy egészségi állapotát, és a megállapodást kötni kívánó személy krónikus, már fennálló betegségét, és erre tekintettel azokat a betegségeket, betegségcsoportokat, és azokat az egészségügyi szolgáltatásokat, amelyekre a megállapodás nem terjed ki.
Hogyan lehet megkötni a megállapodást?
A megállapodás megkötése előtt a megállapodást kötni kívánó személy egészségügyi állapotát felmérik, amelyet
- a megállapodást kötni kívánó személy lakóhelye, illetve tartózkodási helye vagy ezek hiányában szálláshelye szerinti megyei kórház,
- a fővárosban felnőttek esetében a Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, kiskorú személyek esetében a Heim Pál Országos Gyermekgyógyászati Intézet
jogosult elvégezni. Az egészségügyi állapotfelmérésen részt vevő személy a vizsgálatok elvégzése előtt állapotfelmérő kérdőívet tölt ki, és ezzel egyidejűleg nyilatkozik arról, hogy eltitkolt betegsége nincs.
A kérdőív és a nyilatkozat formanyomtatványát a fővárosi és megyei kormányhivatal a honlapján közzéteszi.
Figyelemmel kell lenni arra, hogy az előzetes állapotfelmérésért a megállapodást kötni kívánó személynek térítést kell fizetnie. A vizsgálatok díjtételei a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő által finanszírozott díjtételekkel megegyeznek.
Az állapotfelmérés alapján az értékelésben az orvos meghatározza azokat a betegségeket, amelyekre az egészségügyi szolgáltatás biztosítására kötött megállapodás nem terjedhet ki. Azaz azzal a kötöttséggel kerülhet sor a megállapodás megkötésére, hogy a megállapodás alapján nyújtott ellátás az egészségi állapotfelmérés során megállapított, fennálló betegséggel, egészségkárosodással összefüggő egészségügyi szolgáltatásra nem terjedhet ki.
Ha például a megállapodást kötni kívánó személynek van egy krónikus cukorbetegsége, akkor ezzel a betegséggel kapcsolatos ellátásokat nem kaphatja meg a megállapodás alapján. A cukorbetegségével összefüggő ellátásokat csak térítés ellenében veheti igénybe.
A megállapodást a lakóhely/tartózkodási hely szerint illetékes kormányhivatal egészségbiztosítási szervénél, illetve – Pest megye és Budapest esetén – a XIII. kerületi hivatalánál köthető meg. A megállapodás megkötéséhez az alábbi dokumentumok bemutatása, illetve adatok igazolása szükséges:
- a megállapodáshoz szükséges az előzetes egészségügyi állapotfelmérés, így be kell nyújtani a kitöltött és aláírt egészségügyi állapotfelmérési kérdőívet,
- személyazonosság igazolása, amely történhet személyazonosító igazolvánnyal, érvényes útlevéllel, kártyaformátumú vezetői engedéllyel,
- lakó-, tartózkodási-, illetőleg szálláshelyet igazoló dokumentum,
- a kedvezményezettre szóló megállapodás esetén természetesen a megállapodásban kedvezményezettként szereplő személyt is igazolni kell. Azaz kedvezményezett esetén a megállapodás megkötéséhez be kell mutatni a kedvezményezett személyazonosságát igazoló okmányt, a lakó-, tartózkodási-, illetve szálláshelyet igazoló dokumentumot,
- külföldi állampolgár esetén az idegenrendészeti hatóság által kiadott, tartózkodásra jogosító okmány (kivéve a gyógykezelési célú tartózkodási engedélyt és a kishatárforgalmi engedélyt),
- nappali tagozatos hallgató esetén iskolalátogatási igazolás.
A megállapodás alapján fizetendő járulék és nyújtandó ellátások
A megállapodás alapján fizetendő járulék havi összege:
- 18 évesnél fiatalabb gyermekre és Magyarországon nappali oktatás keretében tanuló külföldi állampolgár esetén havonta a megkötés napján érvényes minimálbér 30 százalékát kell megfizetni, amely havi 50 220 forint.
- Más, nagykorú személynél ez az összeg a megkötés napján érvényes minimálbér 50 százaléka, azaz jelenleg havi 83 700 forint.
Egészségügyi szolgáltatásra megállapodás csak a megállapodás megkötését követő hónap első napjától kezdődő hatállyal, az első hónapra esedékes járulék egyidejű befizetése mellett köthető. Azaz, ha október 10-én kerül befizetésre a fenti járulék, akkor a megállapodás november 1-jével kezdődik. Ezt követően a járulékot havonta előre, azaz a tárgyhónapot közvetlenül megelőző hónap 12. napjáig kell megfizetnie.
Figyelemmel kell lenni arra, hogy a megállapodás első 24 hónapjában a jogosult csak sürgősségi ellátásokat kaphat kivéve, ha a megállapodás megkötésével egyidejűleg az előírt járulék befizetése 24 hónapra megtörténik (24 havi összeg nagykorú személy esetén 2 008 800 forint, míg a külföldi diák vagy a 18 év alatti gyermek esetén 1 205 280 forint).
Továbbá arra is figyelemmel kell lenni, hogy a megállapodással a fenti magas összeg megfizetése ellenére – a 24 hónapot követően vagy 24 hónapnak megfelelő járulék egyösszegben befizetését követően – sem lehet teljeskörű egészségügyi szolgáltatást kapni. Azaz a megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásokat igénybevevők:
- Nem jogosultak az egészségi állapotfelmérés során megállapított, fennálló betegséggel, egészségkárosodással összefüggő egészségügyi szolgáltatásokra.
- Nem jogosultak tb által támogatott külföldi gyógykezelésre (beleértve a határon átnyúló egészségügyi ellátást is).
- Az általános szabályoktól eltérően 18 éves életkorig (ezt követően a középiskola, szakképző iskola nappali tagozatán folytatott tanulmányok ideje alatt, valamint a várandósság megállapításától a szülést követő 90 napig) valamint 62 éves életkor felett nem kaphatnak teljes körű fogászati alap- és szakellátást, amely nem tartalmazza a technikai költségeket.
- Az általános szabályoktól eltérően 18 éves kor felett nem kaphatnak fogsebészeti ellátást, fogkő-eltávolítást és az ínyelváltozások kezelést, valamint életkortól függetlenül az alapbetegséggel kapcsolatos fog- és szájbetegségek kezelést, szakorvosi beutaló alapján fogászati góckeresést, és a külön jogszabály szerinti fogmegtartó kezelést.
- Nem kerülhetnek felvételre a transzplantációs várólistára.
Megjegyzés: Az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele előtt, a jogosultság (jogviszony-ellenőrzés) során a fenti szűkebb ellátási körre való jogosultságot a rendszer „sárga” lámpával jelzi. Azaz a megállapodást kötők esetében nem „zöld” lámpa, hanem „sárga” lámpa jelenik meg.
Továbbá meg kell még említeni, hogy az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele során be kell mutatni a személyazonosság igazolására alkalmas hatósági igazolványt és a megkötött megállapodás egy példányát.
Azokért az ellátásokért, amelyek a megállapodás keretében nem vehetők igénybe – például a fenti példában írt cukorbetegséghez kapcsolódó ellátások – , a beteg térítési díjat köteles fizetni, amelynek mértéke a következő:
- az egészségügyi szolgáltatásért a szolgáltató által meghatározott és a fenntartója vagy tulajdonosa által jóváhagyott mértékű díjat köteles fizetni,
- sürgősségi ellátások esetén a térítési díj összege a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő által fizetett finanszírozási díjjal megegyező összeg, de legfeljebb ellátási esetenként 750 000 forint.
Megállapodás megszüntetése, megszűnése
A megállapodás megszűnik, ha a megállapodás alapján havonta esedékes járulék nem kerül esedékességkor – pontosabban az adott hónap végéig – befizetésre. Az esedékes járulék meg nem fizetése miatt a megállapodás annak a hónapnak az utolsó napján szűnik meg, amelyben először nem fizették meg a járulékot. Ha például a járulék megfizetése szeptember 12-éig volt esedékes, azonban erre 12-éig, illetve ezt követően szeptember 30-ig sem kerül sor, akkor a megállapodás szeptember 30-ával bezárólag megszűnik. A megállapodás továbbá megszüntethető felmondással is.
Mindegyik esetben igaz, hogy a fentiekben ismetett egészségügyi szolgáltatás a megállapodás megszűnéséig járnak. Ez egyben azt is jelenti, hogy amíg például egy magyar állampolgárságú, nappali tagozatos egyetemista a tanulmányai befejezése után még 45 napig ún. passzív jogon is igénybe veheti a tb támogatott egészségügyi szolgáltatásokat a magyar társadalombiztosítás keretében, addig az, aki megállapodást köt erre nem jogosult, azaz a megállapodás megszűnésekor nincs további passzív ellátás.